Neuralgia do trigêmeo: como saber se você possui!

Neste artigo você entenderá a incidência, opções de tratamento e tipos de neuralgia de trigêmeo. Passaremos ainda por vídeos explicativos a respeito do quadro para sua maior compreensão.

Mas, caso você ainda não saiba o que é a neuralgia do trigêmeo e algumas informações iniciais, leia também este artigo, é rápido e didático.

Boa leitura.

Como saber se estou com a neuralgia do trigêmeo?

Para diagnosticar a neuralgia do trigêmeo nem sempre é preciso ou necessário nenhum exame de imagem de sangue, pois nenhum deles são capazes de detectar a neuralgia. O diagnóstico é inteiramente baseado na anamnese, ou seja, o que o paciente conta ao neurologista, e no exame físico. Os exames complementares são utilizados para excluir hipóteses.

O desafio é que cada paciente relata o sintoma de forma diferente. Há casos em que o paciente explica a dor como um choque no rosto, outros uma ferroada. Quanto a sensação, varia entre formigamento e queimação.

Existem alguns sintomas mais objetivos, que aparecem com frequência nos pacientes com suspeita de neuralgia do trigêmeo, como:

1. Dor em apenas um dos lados do rosto;
2. A dor segue o território de inervação do nervo trigêmeo – divisões oftálmica, maxilar ou mandibular;
3. A dor “vai e volta”, apresenta-se no aspecto que chamamos de paroxística;
4. A dor apresenta-se por gatilhos, sendo os mais comuns: barbear-se, falar, mastigar alimentos, vento frio no rosto.

Na tentativa de aprimorar a realização do diagnóstico, a Sociedade Internacional das Cefaléias1 criou critérios diagnósticos para a neuralgia do trigêmeo, portanto, faça um check para saber se deve procurar um médico, relatando a suspeita do quadro:

• Dor unilateral facial recorrente e paroxística, no território de uma ou mais divisões do nervo trigêmeo que preencham os seguintes critérios:
• Características de choque elétrico, tiro, facada ou cortante;
• Crises que duram segundos até 2 minutos;
• Presença de gatilhos;
• Alta intensidade.

Diante de um paciente com uma dor com estas características, podemos afirmar que o mesmo possui altas chances de apresentar a neuralgia do trigêmeo. O próximo passo é descobrir a causa.

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O que causa a neuralgia do trigêmeo?

A Sociedade Internacional de Cefaleia divide os pacientes com Neuralgia do Trigêmeo em 3 grupos:

•  Neuralgia do trigêmeo Clássica;
• Neuralgia do trigêmeo Secundária;
• Neuralgia do Trigêmeo Idiopática.

A causa mais frequente de Neuralgia do Trigêmeo é a presença de um vaso sanguíneo, geralmente uma artéria, que comprime o nervo trigêmeo logo após a sua origem aparente.  Desta forma, quando existe esta compressão, também chamada de conflito neurovascular, dizemos que o paciente apresenta a Neuralgia do Trigêmeo Clássica.

Em casos mais raros, outras doenças podem provocar a Neuralgia do Trigêmeo, dentre elas estão:

• Tumores na região do ângulo pontocerebelar;
• Doenças inflamatórias;
• Esclerose múltipla.

Em diagnósticos desse tipo, dizemos que o paciente possui uma Neuralgia do Trigêmeo secundária a estas doenças.

Por fim, em alguns casos, não é identificado nenhuma doença e também nenhum conflito neurovascular no nervo trigêmeo. Neste cenário, o paciente apresenta uma Neuralgia do Trigêmeo Idiopática 

*Idiopática significa “de origem desconhecida”.

Veja abaixo uma imagem do nervo trigêmeo do grupo 1, no qual, ocorre por compressão do nervo por uma artéria:

Um fato bastante interessante é a existência de pacientes com conflito neurovascular e sem neuralgia do trigêmeo. Estimamos que cerca de 30% de todas as pessoas acima de 60 anos apresentam um conflito neurovascular 2, e destes, poucos apresentam um quadro clínico compatível com a neuralgia do trigêmeo. 

Contudo, o quanto o conflito neurovascular distorce o nervo trigêmeo e também, o local do conflito, podem ter relação com a presença ou não da dor trigeminal, sendo facilmente confundível com a neuralgia de trigêmeo. Apenas o neurologista poderá realizar o diagnóstico corretamente.

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Já tivemos a oportunidade de operar pacientes que não apresentavam conflito neurovascular na ressonância, ou seja, os exames apresentavam imagens normais, sem nenhum vaso comprimindo o nervo trigêmeo. Nestes pacientes, encontramos o nervo trigêmeo com traves de aracnoides que o distorciam, no qual após tratamento mostraram melhoria considerável.

Desta forma pensamos que, para além da existência ou não do conflito neurovascular, a presença de uma dor trigeminal típica de neuralgia do trigêmeo, reflete uma alteração na condução elétrica do nervo trigêmeo. Esta alteração ocorre em uma região específica, conhecida por “região da transição da mielina do sistema nervoso central” , formada pelos oligodendrócitos, para a mielina formada pelas células de Schwann.

Em resumo, todo o quadro clínico descrito de dor paroxística em choques, que apresenta gatilhos, reflete uma alteração na transmissão dos impulsos nervosos conduzidos pelo nervo trigêmeo decorrente de uma alteração bem localizada: a transição da mielina. Esta região fica em média 4 mm distal à origem aparente do nervo trigêmeo na ponte 3.

A neuralgia do trigêmeo é comum?

A neuralgia do trigêmeo é uma doença pouco frequente. Um estudo de base populacional recente realizado na Suécia identificou uma incidência de 5,5 casos a cada 100.000 habitantes/ano. 

Considerando uma expectativa de vida média de 80 anos, podemos presumir que temos 440 casos a cada 100.000 habitantes (cerca de 0,44%). Com isso, significa que 0,44% das pessoas terão a neuralgia do trigêmeo em algum momento de suas vidas. 

Outro estudo, realizado na Turquia 4, encontrou uma prevalência de cerca de 0,55% (bastante semelhante ao estudo sueco). No Brasil, não temos dados sobre a frequência da neuralgia do trigêmeo na população, infelizmente.

No entanto, com base em pesquisas, entendemos que as mulheres são acometidas cerca de 2x mais que os homens. Existe neuralgia do trigêmeo em crianças, porém é bem mais raro. Podemos dizer, grosso modo, que quanto maior a idade, maior a chance de se ter a neuralgia do trigêmeo.

Neuralgia do trigêmeo em crianças

Como mencionamos, ainda que não seja comum, existe neuralgia do trigêmeo em crianças. Quando vemos uma criança com neuralgia do trigêmeo, devemos sempre excluir as causas secundárias.

Não apenas este, mas há diversos casos neurológicos que se desenvolvem em crianças e que podem ser tratados com maior eficácia, veja alguns deles:

• Hidrocefalia
• Macrocefalia
• Escafocefalia
• Tumor cerebral 
• Síndrome de Crouzon

Por que a Neuralgia do trigêmeo é mais comum em idosos?

 A principal causa da neuralgia do trigêmeo é uma compressão do nervo trigêmeo ocasionada por um vaso sanguíneo. Este vaso é mais comumente uma artéria, geralmente a artéria cerebelar superior. 

Conforme envelhecemos, os vasos sanguíneos cerebrais vão ficando cada vez mais redundantes (fazendo voltas) e, numa dessas redundâncias, pode ocorrer o conflito neurovascular. 

Além disso, em pacientes que já apresentam a neuralgia do trigêmeo, existe uma tendência a ocorrer uma piora progressiva do quadro, por este mesmo motivo.

Se um familiar meu tiver neuralgia do trigêmeo, aumenta a minha chance de ter a doença?

A grande maioria dos casos de neuralgia do trigêmeo ocorre esporadicamente. Estimamos que apenas 2% dos casos são ditos hereditários 5. Pacientes com a neuralgia do trigêmeo hereditária tem tendência de desenvolvimento precoce da doença, em torno dos 30 a 40 anos. 

Em nossa prática clínica, notamos também que existe a alta probabilidade de ocorrer vários casos de neuralgia em uma mesma família, porém, não foi identificado um padrão claro de herança.

Quais os tratamentos para a Neuralgia do Trigêmeo?

Existem várias opções para o tratamento da neuralgia do trigêmeo, incluindo:

1. Medicações (remédios);
2. Aplicações de toxina botulínica;
3. Compressão trigeminal por balão;
4. Rizotomia trigeminal por radiofrequência;
5. Radiocirurgia;
6. Cirurgia de Descompressão Microvascular.

A escolha de qual modalidade de tratamento utilizar vai depender de vários fatores. E muitas vezes, é necessário conciliar as opções, por exemplo, o uso de medicações com compressão trigeminal por balão.

Geralmente, inicia-se o tratamento com o uso de medicações, mas para aqueles que não apresentam uma melhora significativa, outros procedimentos passam a fazer parte do tratamento.  

Abaixo iremos detalhar como funciona cada uma das opções de tratamento para neuralgia do trigêmeo.

• Medicações para tratamento da neuralgia do trigêmeo

A medicação que apresenta maior chance de melhorar a dor da neuralgia do trigêmeo é a CARBAMAZEPINA. A resposta a Carbamazepina é tão boa que muitas vezes utilizamos esta resposta como um fator a mais para nos dar a certeza de que a dor apresentada pelo paciente é decorrente da Neuralgia do Trigêmeo. 

Em nossa prática, utilizamos as  formas de liberação controlada (CR), que é a marca referência de Carbamazepina de liberação prolongada. Ele pode ser utilizado a cada 12 horas, já a CARBAMAZEPINA normal deve ser utilizada a cada 8 horas.

A resposta a Carbamazepina é muito rápida. Geralmente o paciente melhora da dor da neuralgia do trigêmeo cerca de 30 minutos a 1 hora após tomar o primeiro comprimido. Porém, ela gera vários efeitos colaterais, incluindo sonolência e tontura. 

Estes efeitos colaterais da Carbamazepina são mais frequentes em idosos, justamente a faixa etária mais frequente para desenvolvimento da neuralgia do trigêmeo.

Uma segunda opção é a OXCARBAZEPINA. Ela apresenta um mecanismo de ação muito semelhante à Carbamazepina. Em tese, a oxcarbazepina tem menos efeitos colaterais de tontura e sonolência, porém, mais efeitos colaterais de desregulação metabólica.

Nos pacientes que continuam com dor, uma opção não tão efetiva é o BACLOFENO. Esta medicação melhora pouco a dor, mas associada à Carbamazepina, pode fazer com que o paciente apresente uma melhora significativa.

O uso de anestésicos em spray (Lidocaína a 10%) é muito eficaz, durante a crise de dor da neuralgia do trigêmeo.

Se a dor ocorre predominantemente no território do nervo mandibular, orientamos o paciente a “espirrar” um jato de anestésico na parte interna da bochecha, dentro da boca, do lado da dor. Já se a dor ocorre no território do nervo maxilar, orientamos o paciente a espirrar pela narina do lado da dor.

Existem outras medicações que podem ser utilizadas, mas são pouco efetivas no tratamento da dor da neuralgia do trigêmeo. A gabapentina e a pregabalina (os chamados gabapentinoides) apresentam um efeito discreto na dor, mas com efeitos benéficos de melhora do sono e redução da ansiedade, condições frequentes nos pacientes com neuralgia do trigêmeo. 

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (fluoxetina, sertralina e escitalopram) ajudam no tratamento da ansiedade, assim como os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e nortriptilina).

Um estudo de revisão recente da literatura 6, demonstrou que apenas a Carbamazepina e a Lidocaína spray foram associados a melhora estatisticamente significante nos pacientes com neuralgia do trigêmeo.

• Toxina Botulínica em pacientes com neuralgia do trigêmeo

A toxina botulínica é aplicada tradicionalmente nos músculos, e apresenta um efeito de relaxamento muscular prolongado. Desta forma, quando usado para estética, ajuda no tratamento das rugas de expressão. 

Porém, esta mesma toxina, quando aplicada na pele (intradérmico) pode ajudar no tratamento das dores neuropáticas, incluindo a dor da neuralgia do trigêmeo.

Em relação especificamente à neuralgia do trigêmeo, desde 2002 já passamos a ter evidências científicas que comprovam o seu efeito benéfico. Os médicos americanos Gary Borodic e Martin Acquadro aplicaram toxina botulínica em 11 pacientes com neuralgia do trigêmeo, destes, 8 apresentaram uma melhora significativa 7. 

Posteriormente estudos controlados8 e também meta-análises evidenciaram um efeito benéfico da toxina botulínica em pacientes com neuralgia trigeminal, reforçando a descoberta anterior

Existe uma questão que deve ser considerada quando oferecemos este tratamento aos pacientes: o custo e a necessidade de reaplicações frequentes. Geralmente o efeito benéfico dura cerca de 3 a 4 meses e desta forma, é necessário reaplicar a toxina botulínica a cada 3 ou  4 meses.

• Compressão trigeminal por balão

Este é um procedimento usado há muitos anos para o tratamento da neuralgia trigeminal. Idealizado por Mullan e Lichtor 9  em 1983, apresenta uma resposta bastante adequada e é muito confortável para os pacientes. A grande vantagem é que o paciente pode ser anestesiado e, desta forma, não sente nenhum desconforto durante o procedimento.

No tratamento de compressão por balão (FIGURA 2), que é realizado no centro cirúrgico sob anestesia geral, fazemos um punção com uma cânula (agulha) cerca de 2 cm ao lado do canto da boca. 

Através desta cânula, posicionada do lado da raiz do trigêmeo, avançamos um balão desinsuflado (murcho) e, quando estamos na posição correta, enchemos o balão. Isto comprime o nervo trigêmeo, fazendo uma pequena lesão nele.

Esta pequena lesão realizada no procedimento permite melhorar a dor da neuralgia do trigêmeo, porém, também é a responsável pelo principal efeito colateral: amortecimento do rosto que dura cerca de 2 a 3 meses após o procedimento. 

Quanto maior a lesão, maior é o tempo que o paciente fica sem a dor do trigêmeo, com média de 2 anos. Porém, na mesma consideração, quanto maior a lesão, maior é o amortecimento no rosto. 

Abaixo temos um vídeo de um dos nossos procedimentos de compressão trigeminal por balão para tratamento da neuralgia do trigêmeo. Em nossa prática, já realizamos mais de 150 procedimentos destes, pois eles realmente são muito efetivos no controle da dor da neuralgia do trigêmeo

Para saber mais sobre o tratamento de neuralgia do trigêmeo por balão, leia também o nosso artigo:

• Neuralgia do Trigêmeo: compressão por balão

• Rizotomia trigeminal por radiofrequência

Neste procedimento, para tratamento dos pacientes com neuralgia do trigêmeo, fazemos a punção do cavum de Meckel, como na compressão por balão. Porém, ao invés de lesar o nervo com a insuflação de um balão, fazemos uma lesão elétrica do nervo. 

Obrigatoriamente precisamos acordar o paciente e estimular para observar se a região do nervo trigêmeo que estamos estimulando é correspondente à região das crises dolorosas.

Este “despertar” intraoperatório é muito desconfortável para os pacientes, por isso, não temos mais utilizado este procedimento de forma habitual.

• Radiocirurgia para tratamento da Neuralgia do Trigêmeo

Com a chegada da radiocirurgia, passamos a realizar lesões mais precisas, baseadas em radiação ionizante. Desta forma, a radiocirurgia para tratamento da neuralgia do trigêmeo é muito semelhante à compressão por balão e à lesão trigeminal por radiofrequência. 

Chamamos estes 3 métodos de métodos ablativos, que ocasionam lesão no nervo trigêmeo.

A vantagem da radiocirurgia é o fato de não precisar anestesia e de punção trigeminal. A desvantagem é que demora alguns meses para ocorrer o alívio da dor e também o custo elevado. O preço de uma radiocirurgia é cerca de 15 vezes maior que o preço da compressão trigeminal por balão.

No longo prazo, os 3 métodos ablativos para tratamento da neuralgia do trigêmeo apresentam resultados semelhantes, com uma duração média de melhora da dor de cerca de 2 anos. Na figura abaixo, vemos uma comparação entre os métodos ablativos para tratamento da neuralgia trigeminal (Figura 3):

FONTE: Noorani I, Lodge A, Durnford A, Vajramani G, Sparrow O. Comparison of first-time microvascular decompression with percutaneous surgery for trigeminal neuralgia: long-term outcomes and prognostic factors. Acta Neurochir (Wien). 2021 Jun;163(6):1623-1634.

• Microcirurgia para descompressão microvascular trigeminal

A Microcirurgia para descompressão microvascular trigeminal consiste em desfazer a causa da neuralgia do trigêmeo: separar o vaso sanguíneo e o nervo trigêmeo, e manter estas duas estruturas separadas. 

É o procedimento que apresenta a melhora da dor mais duradoura, com cerca de 80% dos pacientes ficando sem dor e sem medicação de forma definitiva. A desvantagem dele é que se trata de uma cirurgia e, desta forma, apresenta alguns riscos.

Geralmente indicamos este procedimento nos pacientes menos idosos (abaixo de 70 anos). Estes pacientes mais jovens apresentam mais condições de passar por uma cirurgia e se beneficiam mais do fato da melhora ser mais prolongada neste procedimento. 

Neste tratamento realizamos uma incisão atrás da orelha (FIGURA 4).    

Após realizada a incisão, iniciamos a cirurgia com o microscópio. Abaixo, veja um vídeo de um caso operado por nossa equipe:

 

Quando comparamos a duração do alívio da dor nos pacientes com neuralgia do trigêmeo tratados com os métodos ablativos com os pacientes tratados com a microcirurgia para descompressão microvascular trigeminal, observamos que a cirurgia melhora por muito mais tempo (FIGURA 5).

FONTE: Noorani I, Lodge A, Durnford A, Vajramani G, Sparrow O. Comparison of first-time microvascular decompression with percutaneous surgery for trigeminal neuralgia: long-term outcomes and prognostic factors. Acta Neurochir (Wien). 2021 Jun;163(6):1623-1634.

Conclusão

A neuralgia do trigêmeo é uma doença que apresenta um tratamento efetivo, mas bastante complexo. Existem diversas medicações e associações de medicações que podem ser utilizadas, toxina botulínica, procedimentos ablativos, cirurgias, enfim, muita coisa pode ser feita.

É importante que o profissional que se proponha para o tratamento tenha conhecimento e condições de aplicar estas formas de tratamento, pois, muitos pacientes precisaram de opções variadas ao longo dos anos.

Gostou de saber mais sobre o tratamento e probabilidades da neuralgia do trigêmeo? Então, se aventure por outros temas do nosso blog. Aproveite!

Lembrando que as explicações aqui descritas e recomendações não substituem a análise específica de cada quadro, realizada somente pelo profissional. Marque a sua consulta, entre em contato com o neurologista de SP, Dr. Thiago pelos meios:

• Telefone:  (11) 31675770
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Referências

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2. Chun-Cheng Q, Qing-Shi Z, Ji-Qing Z, Zhi-Gang W. A single-blinded pilot study assessing neurovascular contact by using high-resolution MR imaging in patients with trigeminal neuralgia. Eur J Radiol. 2009 Mar;69(3):459-63. doi: 10.1016/j.ejrad.2007.10.010. Epub 2007 Nov 26. PMID: 18035511.
3. Haller S, Etienne L, Kövari E, Varoquaux AD, Urbach H, Becker M. Imaging of Neurovascular Compression Syndromes: Trigeminal Neuralgia, Hemifacial Spasm, Vestibular Paroxysmia, and Glossopharyngeal Neuralgia. AJNR Am J Neuroradiol. 2016 Aug;37(8):1384-92. doi: 10.3174/ajnr.A4683. Epub 2016 Feb 18. PMID: 26892985; PMCID: PMC7960264.
4. Bölük C, Türk Börü Ü, Taşdemir M. The Prevalence of Trigeminal Neuralgia in Turkey: A Population-Based Study. Neurol Res. 2020 Nov;42(11):968-972. doi: 10.1080/01616412.2020.1794372. Epub 2020 Jul 14. PMID: 32662754.
5. Fernández Rodríguez B, Simonet C, Cerdán DM, Morollón N, Guerrero P, Tabernero C, Duarte J. Familial classic trigeminal neuralgia. Neurologia (Engl Ed). 2019 May;34(4):229-233. English, Spanish. doi: 10.1016/j.nrl.2016.12.004. Epub 2017 Mar 24. PMID: 28347576.
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