O que é a neuralgia do trigêmeo e como tratar?

A neuralgia do trigêmeo é considerada uma das dores mais intensas do corpo humano. Marcada pela forte dor, a neuralgia do trigêmeo é uma dor paroxística, ou seja, que vem de repente, incapacitando de realizar outras atividades durante a crise, que pode durar minutos.

A neuralgia do trigêmeo é uma doença comum no Brasil quando o assunto são patologias neurológicas, entende-se que a incidência anual da doença no país é de 4,5 por 100 mil pessoas.

Por isso, se você quer entender mais sobre o que é neuralgia do trigêmeo, seus sintomas e tratamentos, é só continuar a leitura. Confira!

O que é a neuralgia do trigêmeo?

A neuralgia do trigêmeo, também chamada de nevralgia, é um quadro doloroso crônico, que afeta a região de inervação sensitiva do nervo trigêmeo, ou seja, a face. O nervo trigêmeo possui função sensitiva da cabeça e motora na mastigação.

Nos pacientes com neuralgia do trigêmeo, estímulos sensitivos mínimos, como escovar os dentes ou barbear-se, podem provocar crises intensas de dor no rosto. Essas crises são caracterizadas por fortes dores, que podem simular choques, e que quando intensa, duram até minutos.

Além disso, elas podem surgir diversas vezes no dia. Essa frequência irá depender do caso e nível da neuralgia do trigêmeo.

Como e onde dói o nervo trigêmeo inflamado?

Como mencionamos, a dor é característica de um choque no local. Essa dor é incapacitante, forçando a parada de demais atividades. Ela pode durar mais de três meses.

A dor do nervo trigêmeo é, geralmente, na região maxilar ou mandibular do rosto, correspondendo à 2ª e 3º divisão do nervo trigêmeo. Ou seja, pode ser o lado direito ou esquerdo da face, o primeiro é mais frequente. 

Veja na imagem abaixo a localização do nervo trigêmeo inflamado:

Quais os três ramos do nervo trigêmeo

Os três ramos do nervo trigêmeo, são:

• Nervo  maxilar;

• Nervo oftálmico;

• Nervo mandibular.

O que causa neuralgia do Trigêmeo?

O que causa a neuralgia do trigêmeo é o Conflito Neurovascular. Esse processo ocorre quando um vaso, mais comumente uma artéria, comprime o nervo trigêmeo, gerando instabilidade elétrica no nervo em questão, desta forma, é liberada uma carga elétrica ocasionando o que chamamos de “choques” e dor no rosto.

Além da existência do Conflito Neurovascular, é necessário que o paciente seja “predisposto” a sofrer com a doença. Portanto, se há em sua genética casos em que, ao submetido à compressão, o nervo trigêmeo dispare estímulos sensitivos de forma errática, é mais comum que sofra da doença

Para que o quadro corresponda à neuralgia do trigêmeo, o paciente terá que apresentar 2 eventos: 

• A compressão neurovascular e;
• A predisposição genética. 

A existência do segundo implica mais para a causa do primeiro, por isso, existem muitos pacientes que possuem compressão neurovascular mas não a neuralgia do trigêmeo.

Num geral, a neuralgia do trigêmeo não tem como fatores complementares ações humanas, como tomar água gelada ou friagem. Porém, há maior incidência em idosos, devido ao processo degenerativo, hipertensos e pessoas do sexo feminino.

Curiosidade: a neuralgia do trigêmeo é uma doença em que a dor é apenas uma percepção do cérebro. No rosto não há nada que implique. Vemos, também, esse processo de dor criado pelo cérebro na cefaléia, ou, mais famosa dor de cabeça.

Quais os sintomas da neuralgia do trigêmeo?

O principal dos sintomas da neuralgia do trigêmeo é a dor no rosto, do tipo choque, de caráter paroxístico (vem de repente, de forma súbita), que acomete a parte superior e/ou média e/ou inferior da metade do rosto. 

Geralmente existem gatilhos que precipitam a dor, sendo os mais comuns:

• Beber líquidos gelados ou quentes;
• Receber vento no rosto;
• Escovar os dentes;
• Fazer a barba,

A imagem típica de um paciente com neuralgia trigeminal é aquele paciente que segura um pano no rosto e evita ao máximo o vento frio. A neuralgia do trigêmeo pode ser facilmente confundida com problemas dentários devido a similaridade dos sintomas.

Mas, como sei que é neuralgia do trigêmeo? 

A neuralgia do trigêmeo, ainda que similar a dor de um canal dentário, por exemplo, possui suas especificidades. Portanto, será possível identificar que é uma neuralgia do trigêmeo quando:

• É sentida a dor de choque
• É uma dor forte a ponto de ser incapacitante
• Acomete o território de um nervo trigêmeo, geralmente o lado direito do rosto
• É uma dor que vem e passa rápido, não se perdura, ainda que tenha alta frequência durante o dia.

Para ter a total certeza do quadro, é essencial realizar uma consulta, tanto com o neurologista, como com um dentista.

Além disso, doenças como tumores no ângulo ponto cerebelar, cistos epidermóides, doenças do seio cavernoso, esclerose múltipla possuem sintomas muito parecidos a neuralgia do trigêmeo. 

Como é feito o diagnóstico da Neuralgia do Trigêmeo?

O diagnóstico é exclusivamente clínico, ou seja, não é necessário nenhum exame complementar para a realização do diagnóstico da neuralgia do trigêmeo, apenas, o histórico de saúde. 

Porém, após o diagnóstico, muitas vezes é aconselhado a realização de algum exame de neuroimagem (notadamente a ressonância magnética de crânio) para estabelecer a existência de um conflito neurovascular e também para afastar as chamadas causas secundárias da neuralgia do trigêmeo.

Doutor, tenho um quadro que parece ser neuralgia do trigêmeo, mas a ressonância do crânio está normal. E agora?

Esta é a regra! Ou seja, a ressonância de crânio excluiu as principais causas secundárias de neuralgia do trigêmeo, como tumores, cistos e esclerose múltipla. 

Uma ressonância de crânio feita com o protocolo normal (no pedido médico apenas como ressonância de crânio) geralmente não consegue mostrar o conflito neurovascular. Para observá-lo, é necessário realizar uma ressonância de crânio específica para neuralgia do trigêmeo (as sequências volumétricas em T2 da fossa posterior – CISS 3D ou FIESTA).

Na figura abaixo, foi realizada uma fusão de imagens de sequências de ressonância de crânio, para melhorar a visualização do conflito neurovascular, observando o desenvolvimento da neuralgia do trigêmeo. Técnicas avançadas são necessárias para este diagnóstico. Veja:

Quais os tratamentos para a neuralgia do trigêmeo?

O tratamento inicial para a neuralgia do trigêmeo é o medicamentoso. Existe uma medicação chamada Carbamazepina, que é muito efetiva no controle da dor nos pacientes com neuralgia do trigêmeo. 

Este remédio deve ser prescrito por médico habilitado e apresenta uma série de contraindicações e eventos adversos possíveis, por isto, não se automedique. 

 

De uma forma geral, metade dos pacientes com neuralgia do trigêmeo ficam bem com esta medicação e conseguem ter uma melhor qualidade de vida.

Além disso, é possível, durante os tratamentos, colocar toalhas mergulhadas em água quente e sal sobre a parte de trás do pescoço, isso poderá diminuir a inflamação do nervo do trigêmeo de forma momentânea.

E quando o tratamento medicamentoso não ameniza a neuralgia do trigêmeo?

Existem diversas opções de procedimentos para o controle da dor nos pacientes que possuem neuralgia trigeminal. Estes procedimentos são bastante efetivos no controle da dor. 

Os dividimos em 2 grandes grupos de cirurgia da neuralgia do trigêmeo. São eles:

• Procedimentos percutâneos para tratamento da neuralgia do trigêmeo

Neste grupo incluímos a compressão do gânglio trigeminal por balão, a lesão da raiz trigeminal por radiofrequência (rizotomia) e outras técnicas de ablação (lesão do nervo trigeminal). 

A vantagem destas técnicas é a menos invasiva, pois não requer corte, apenas uma punção, porém, a desvantagem é que a real causa da neuralgia do trigêmeo, ou seja, o conflito neurovascular na maioria dos casos, não é tratada. 

E além disso, muitas vezes ocorre uma área de perda de sensibilidade na face após o procedimento. Muitas vezes, após algum período de tempo, a neuralgia do trigêmeo retorna.

Estes são os riscos da neuralgia do trigêmeo neste procedimento.

• Procedimentos cirúrgicos (Descompressão neurovascular de nervos cranianos)

A vantagem é uma efetividade bem maior em relação aos procedimentos percutâneos. Cerca de 90% dos pacientes ficam sem dor por mais de 10 anos após esta cirurgia, porém os riscos do procedimento em si são maiores.

Na figura abaixo temos um exemplo de como é a cirurgia de neuralgia do trigêmeo, neste caso, realizando a compressão do gânglio trigeminal por balão. Neste procedimento, uma cânula é inserida através da face e por dentro dela, passa-se um balão que é insuflado no cavum de Meckel. 

Observe o formato do balão, em “pêra”, que denota um posicionamento ideal.

Abaixo, veja uma foto de uma descompressão neurovascular (cirurgia com microscópio), demonstrando o nervo trigêmeo do lado direito comprimido. Note que ele faz uma espécie de barriga pela artéria cerebral superior.

Se você perguntar como descomprimir o nervo trigêmeo, a resposta é o procedimento de compressão do gânglio trigeminal por balão mencionado acima.

Qual opção de tratamento da neuralgia do trigêmeo escolher ?

A neuralgia do trigêmeo é uma doença grave, debilitante, que atrapalha e muito a vida dos pacientes. 

Se você ou algum conhecido seu apresentar esta condições, procure um especialista nisto, ou seja, alguém habilitado a realizar todos os possíveis tratamentos (medicação, procedimentos percutâneos e cirurgias de neuralgia de trigêmeo) que forem necessários. 

O tratamento deve ser adaptado ao paciente, sempre.

Conheça outras causas de Dores crônicas e problemas nos nervos. 

 

Confira um vídeo que o Dr Thiago Rodrigues produziu, sobre a cirurgia para neuralgia do trigêmeo, abaixo:

 

https://www.youtube.com/watch?v=Dnw5EKSx_gc&t=7s

 

Abaixo, vamos iniciar uma parte mais aprofundada sobre a neuralgia do trigêmeo, escrito pelo Dr Thiago Rodrigues, Neurocirurgião PhD em Neurociências Esta parte abaixo, sobre neuralgia do trigêmeo, é direcionada a profissionais da saúde

Introdução

A neuralgia do trigêmeo, também chamada de nevralgia do trigêmeo, é uma doença neurológica debilitante caracterizada por crises de dor facial intensa e súbita. Acomete cerca de 0,1% da população geral, sendo mais comum em mulheres e em indivíduos acima dos 50 anos de idade.
A prevalência aumenta progressivamente com a idade, estimando-se que mais de 90% dos casos ocorram em pessoas acima de 40 anos. Em contrapartida, a neuralgia do trigêmeo é rara antes dos 40 anos (responsável por cerca de 10% dos casos) e extremamente incomum abaixo dos 30 anos, representando menos de 2% de todos os casos descritos. Nessa faixa etária, é fundamental considerar diagnósticos diferenciais, particularmente dor facial atípica e lesões desmielinizantes associadas à esclerose múltipla.

A neuralgia do trigêmeo apresenta discreto predomínio no sexo feminino, correspondendo a cerca de 60 a 70% dos casos. Essa diferença torna-se mais evidente após a quinta década de vida, período em que a incidência da doença aumenta expressivamente em mulheres. Os mecanismos envolvidos nesta maior ocorrência feminina não estão completamente esclarecidos, mas podem relacionar-se a fatores hormonais e microvasculares, além de possíveis diferenças anatômicas na relação entre o nervo trigêmeo e os vasos adjacentes.

Descrita originalmente por John Fothergill, em 1773, a neuralgia do trigêmeo permanece como uma das dores mais intensas relatadas na prática médica, frequentemente referida pelos pacientes como “a pior dor conhecida”. Além do impacto funcional, a neuralgia do trigêmeo pode levar à ansiedade, depressão e prejuízo importante na qualidade de vida, sobretudo nos casos refratários ao tratamento medicamentoso. Em muitos pacientes, a dor desencadeada por movimentos simples — como falar, mastigar ou escovar os dentes — provoca restrição alimentar significativa, resultando em perda ponderal acentuada e medo de se alimentar. Esses fatores reforçam a importância do diagnóstico precoce e do manejo multidisciplinar, incluindo suporte psicológico e nutricional quando necessário. 

O avanço das técnicas de neuroimagem de alta resolução e das cirurgias microvasculares permitiu compreender melhor a fisiopatologia da doença, em especial o papel da compressão neurovascular na zona de entrada da raiz do nervo no tronco encefálico, conceito proposto por Peter Jannetta na década de 1960.

A fisiopatologia mais aceita atualmente envolve a compressão neurovascular do nervo trigêmeo, levando à desmielinização focal e consequente hiperexcitabilidade neuronal, com geração de potenciais ectópicos e transmissão anômala de estímulos dolorosos. Em uma minoria dos casos, especialmente em pacientes jovens, a causa pode ser secundária a tumores da base do crânio, malformações vasculares ou esclerose múltipla.

O reconhecimento precoce da neuralgia do trigêmeo é fundamental, uma vez que o tratamento adequado, clínico ou cirúrgico, proporciona alívio significativo em grande parte dos pacientes. Considerando a possibilidade de confusão com outras causas de dor facial, este capítulo tem como objetivo apresentar uma visão prática e atualizada sobre diagnóstico, diagnóstico diferencial e opções terapêuticas, enfatizando os aspectos clínicos mais relevantes para o médico generalista e o não especialista.

 

Características Clínicas

 

O paciente com neuralgia do trigêmeo habitualmente refere crises súbitas de dor facial intensa, descritas como choques elétricos ou fisgadas, que surgem de forma abrupta e duram de alguns segundos a poucos minutos. Essas crises ocorrem em um ou mais dos territórios de inervação do nervo trigêmeo — ramo oftálmico (V1), maxilar (V2) ou mandibular (V3) — quase sempre em apenas um lado do rosto.

O território isolado de V1 (ramo oftálmico) é acometido em menos de 5% dos casos e, quando presente, deve sempre levantar suspeita de etiologia secundária, como esclerose múltipla, compressão tumoral ou neuropatias inflamatórias. Em contrapartida, o envolvimento combinado dos ramos V2 + V3 é o mais frequente.

Os paroxismos dolorosos são habitualmente desencadeados por estímulos triviais, conhecidos como gatilhos — mastigar, sorrir, falar, escovar os dentes, tocar o rosto ou até mesmo a exposição ao vento frio. Durante as crises, os pacientes frequentemente interrompem o movimento e permanecem imóveis até o episódio cessar. Entre os episódios dolorosos, os pacientes podem permanecer assintomáticos ou apresentar uma dor residual leve e contínua, denominada dor de fundo, que tende a ocorrer nas fases mais avançadas da doença.

Além da dor, é comum observar ansiedade antecipatória e comportamento de evitação, em que o paciente evita tocar o rosto ou alimentar-se, com consequente perda ponderal em casos prolongados.

Evolução clínica

A neuralgia do trigêmeo pode evoluir de maneira flutuante ao longo do tempo. No início, as crises costumam ser curtas e bem delimitadas, com períodos livres de dor entre os paroxismos. Com a progressão, os episódios tornam-se mais frequentes e intensos, e os intervalos sem dor tendem a reduzir-se.

Curiosamente, em muitos pacientes observa-se um curso intermitente, no qual os sintomas permanecem ativos por semanas ou meses (em média 3 a 4 meses), seguidos por remissões espontâneas prolongadas, que podem durar vários meses ou até mais de um ano. Após esse período assintomático, a dor frequentemente retorna com características semelhantes às da fase inicial.

Em fases mais avançadas, pode surgir dor contínua entre as crises, fenômeno conhecido como “neuralgia com componente doloroso persistente”, conforme a Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3). Essa forma representa uma transição para um quadro mais crônico, em que mecanismos de sensibilização central provavelmente desempenham papel relevante.

É importante destacar que esses períodos de remissão não representam cura definitiva, mas sim flutuações do curso natural da doença. Durante as fases assintomáticas, o paciente pode acreditar estar curado e interromper o acompanhamento médico, o que frequentemente leva à recorrência abrupta e dolorosa. O reconhecimento desse padrão é essencial para orientar o paciente quanto à necessidade de seguimento clínico contínuo e à eventual indicação de tratamento cirúrgico nos casos de recidiva ou falha terapêutica.

Exame neurológico

O exame neurológico é normal na maioria dos casos de neuralgia clássica. A presença de hipoestesia, anestesia, paresia facial ou reflexos córneo e massetérico alterados sugere neuralgia secundária, exigindo investigação por neuroimagem.
Durante o exame, o toque suave em zonas de gatilho pode reproduzir a dor de forma imediata e intensa, fenômeno diagnóstico típico.

O padrão clássico — dor paroxística, unilateral, em choques elétricos curtos, desencadeada por estímulos leves e limitada a territórios do trigêmeo — é altamente sugestivo de neuralgia do trigêmeo clássica. Quando a dor é contínua, bilateral ou não paroxística, outras causas devem ser consideradas.

Classificação clínica 

De acordo com a Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3), a neuralgia do trigêmeo divide-se em três formas principais:

• Neuralgia clássica: causada por compressão neurovascular demonstrável por neuroimagem ou identificada durante cirurgia.
• Neuralgia secundária: associada a outra doença subjacente, como esclerose múltipla, tumores da fossa posterior ou malformações vasculares.
• Neuralgia idiopática: quando não há evidência de compressão ou lesão estrutural.

Essa distinção tem importância prognóstica e terapêutica, pois a neuralgia clássica tende a apresentar melhor resposta à descompressão microvascular, enquanto as formas secundárias e idiopáticas demandam abordagem individualizada.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico da neuralgia do trigêmeo é essencialmente clínico, baseado no padrão característico da dor: crises súbitas, curtas, de grande intensidade, limitadas ao território de um ou mais ramos do nervo trigêmeo e desencadeadas por estímulos inócuos. Entretanto, diversas condições podem cursar com dor facial e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, especialmente quando o quadro apresenta características atípicas.

1. Dor facial atípica (dor facial persistente idiopática)

A dor facial atípica, atualmente denominada dor facial persistente idiopática (ICHD-3), caracteriza-se por dor contínua, mal localizada, de caráter em queimação, peso ou pressão, geralmente unilateral e sem zonas de gatilho definidas. Não há correlação anatômica precisa com o território de um ramo trigeminal, e o exame neurológico é normal.

Frequentemente, essa condição está associada a transtornos de sintomas somáticos, ansiedade generalizada, fobia de doença (hipocondria) ou transtornos depressivos, o que sugere um componente psicofisiológico relevante na gênese e manutenção da dor.

A dor facial atípica tende a não responder à carbamazepina e pode melhorar com abordagem multidisciplinar, combinando tratamento antidepressivo (tricíclicos ou ISRS), psicoterapia cognitivo-comportamental e acompanhamento psiquiátrico.

É importante ressaltar que, embora o componente psicogênico seja frequente, a dor é real e incapacitante, devendo ser abordada de forma empática e estruturada. O reconhecimento precoce desse perfil evita procedimentos invasivos desnecessários e melhora o prognóstico funcional.

2. Neuralgia pós-herpética

Ocorre após um episódio de herpes zoster na distribuição do trigêmeo, mais frequentemente em V1. A dor é queimante e contínua, podendo haver alodinia (dor ao toque leve) e hipoestesia residual. O histórico de lesões cutâneas e a presença de cicatrizes ajudam na diferenciação.

3. Dor orofacial de origem odontogênica

Processos inflamatórios ou infecciosos dentários, disfunção temporomandibular e dor miofascial podem simular neuralgia do trigêmeo. A dor, porém, é menos paroxística, geralmente associada à mastigação prolongada e reproduzível ao exame odontológico. É fundamental uma avaliação odontológica criteriosa antes de indicar tratamento neurológico ou cirúrgico.

4. Neuralgia glossofaríngea

Apresenta dor na base da língua, orofaringe ou ouvido, podendo irradiar para a mandíbula, o que leva à confusão com neuralgia do trigêmeo. A dor é desencadeada por deglutição ou fala, e o diagnóstico é confirmado pelo território de irradiação e resposta ao bloqueio anestésico do nervo glossofaríngeo.

5. Cefaleias trigêmino-autonômicas (SUNCT e SUNA)

Essas condições cursam com crises curtas de dor intensa em região orbitária ou temporal, acompanhadas de lacrimejamento, hiperemia conjuntival e rinorreia. Apesar da semelhança paroxística, a presença de sinais autonômicos ipsilaterais diferencia essas cefaleias das neuralgias trigeminais.

6. Lesões estruturais do ângulo ponto-cerebelar

Tumores como schwannomas do trigêmeo ou vestibular, meningiomas e malformações vasculares podem causar dor facial semelhante à neuralgia, mas habitualmente associada a déficits sensitivos ou motores progressivos. A ressonância magnética é indispensável nesses casos.

 

Exames Complementares

O diagnóstico da neuralgia do trigêmeo é essencialmente clínico, mas os exames de imagem desempenham papel fundamental na exclusão de causas secundárias e na identificação do conflito neurovascular, especialmente nos pacientes candidatos à cirurgia. O principal exame a ser solicitado é a ressonância magnética de crânio, que permite excluir as principais causas secundárias (como esclerose múltipla, tumores, malformações vasculares) e, além disso, permite evidenciar um possível contato neurovascular (um vaso, geralmente a artéria cerebelar superior, comprimindo e deslocando o nervo trigêmeo). 

1. Ressonância magnética (RM)

A ressonância magnética de encéfalo é o exame de escolha para avaliação do nervo trigêmeo.As sequências de alta resolução tridimensional — como 3D-FIESTA, CISS ou SPACE — permitem a visualização detalhada do trajeto cisternal do nervo e sua relação com as estruturas vasculares adjacentes.

• Achados típicos: presença de compressão vascular na zona de entrada da raiz do nervo no tronco encefálico, geralmente causada pela artéria cerebelar superior (mais frequentemente) ou, em menor proporção, por veias ou outras artérias (cerebelar anteroinferior, basilar).

É importante reconhecer que em muitos pacientes assintomáticos, encontramos um contato neurovascular também. Para a correta avaliação, devemos observar se este contato entre o vaso e o nervo trigêmeo é significativo a ponto de distorcer o nervo. Além disso, a interpretação da ressonância deve ser feita à luz do quadro clínico do paciente.

A RM também permite identificar lesões secundárias — como esclerose múltipla, tumores do ângulo ponto-cerebelar, meningiomas, malformações vasculares ou aneurismas — que podem mimetizar o quadro clínico da neuralgia.

Dica prática: Em pacientes jovens (< 40 anos), ou com dor bilateral ou déficit sensitivo, a RM é obrigatória mesmo quando o quadro clínico parece típico. Nos demais casos, é aconselhável solicitar. 

2. Tomografia computadorizada (TC)

A tomografia computadorizada de crânio possui utilidade limitada na avaliação do nervo trigêmeo, mas pode ser útil para:

• Avaliar estruturas ósseas (forame oval e redondo) em casos de abordagem percutânea;
• Investigar processos odontogênicos, sinusais ou lesões destrutivas ósseas da base do crânio.

 Nos casos clássicos, a TC isolada não é suficiente para diagnóstico etiológico.

3. Outros exames complementares 

Em situações selecionadas, podem ser empregados exames adicionais:

• Potenciais evocados trigeminais: raramente utilizados, podem evidenciar atraso de condução em casos de desmielinização.
• Estudos neurofisiológicos (reflexos trigeminais): indicados quando há dúvida diagnóstica com neuropatias sensitivas periféricas.
• Avaliação odontológica e otorrinolaringológica: útil nos casos com suspeita de dor referida ou de origem não neurológica.

Os achados radiológicos devem sempre ser interpretados em conjunto com o quadro clínico. A presença de uma alça vascular em contato com o nervo não confirma o diagnóstico se a dor for atípica. Da mesma forma, uma RM aparentemente normal não exclui neuralgia clássica, pois o conflito pode ser pequeno ou estar fora do plano de corte.

Em suma, o objetivo dos exames de imagem é confirmar o diagnóstico clínico e planejar a conduta terapêutica, não substituir o raciocínio clínico. A ressonância magnética de alta resolução é o exame de maior valor diagnóstico e prognóstico na neuralgia do trigêmeo.

 

Tratamento Clínico 

O tratamento clínico constitui a primeira linha terapêutica da neuralgia do trigêmeo e, quando bem conduzido, proporciona alívio significativo da dor em 70–80% dos casos. O objetivo é reduzir a frequência e intensidade das crises, mantendo boa tolerabilidade e qualidade de vida.

1. Carbamazepina

É o fármaco de escolha no tratamento inicial. Atua bloqueando os canais de sódio voltagem-dependentes, estabilizando a membrana neuronal e inibindo descargas ectópicas no nervo trigêmeo.

• Dose inicial: 100 mg 3x/dia.
• Titulação: aumentar gradualmente até 200–400 mg 3x/dia conforme resposta e tolerância.
• Dose usual eficaz: 400–1200 mg/dia.
• Efeitos adversos comuns: tontura, sonolência, náusea, ataxia e hiponatremia.
• Efeitos graves (raros): leucopenia, elevação de transaminases e reações cutâneas graves (Stevens–Johnson).
• Monitorização: hemograma e função hepática antes e após 2–3 meses de uso.
• Dica clínica: formular combinações de carbamazepina de liberação imediata e prolongada pode otimizar controle da dor ao longo do dia e minimizar sonolência — estratégia útil em pacientes com crises matinais intensas.

2. Oxcarbazepina

Derivado da carbamazepina, apresenta perfil de segurança melhor e menor risco de interação medicamentosa. Apresenta menos efeitos colaterais neurológicos (tontura, sonolência) porém apresenta risco importante de hiponatremia. 

• Dose inicial: 150 mg 2x/dia.
• Ajuste: aumentar gradualmente até 300–600 mg 2x/dia.
• Efeitos adversos: semelhantes, mas menos intensos; hiponatremia é a complicação mais frequente.
• Pode substituir a carbamazepina quando há intolerância ou toxicidade hematológica.

3. Outros fármacos

Nos casos em que a carbamazepina ou a oxcarbazepina são ineficazes ou mal toleradas, outras opções podem ser empregadas, isoladamente ou em associação.

• Gabapentina e pregabalina: moduladores do canal de cálcio que reduzem a liberação de neurotransmissores excitatórios. São úteis principalmente nos casos com dor residual contínua entre os paroxismos, ou em neuralgias com componente neuropático persistente. Apresentam bom perfil de segurança e são bem toleradas por idosos.
• Lamotrigina: anticonvulsivante com ação estabilizadora de membrana. Pode ser útil como terapia adjuvante, sobretudo em neuralgias secundárias, mas exige titulação lenta devido ao risco de rash cutâneo.
• Baclofeno: agonista dos receptores GABA-B, reduz a excitabilidade neuronal no tronco encefálico. Pode ser utilizado isoladamente ou em associação com anticonvulsivantes, especialmente em pacientes com crises frequentes. Os principais efeitos colaterais são sonolência e fraqueza muscular.
• Toxina botulínica tipo A: alternativa para casos refratários. A aplicação subcutânea na área de dor mostrou resultados promissores em estudos recentes, com redução significativa da frequência e intensidade das crises. O efeito é temporário (3–6 meses), podendo ser repetido conforme necessidade.
• Fenitoína: embora pouco utilizada por via oral no manejo crônico, a fenitoína endovenosa representa o tratamento de escolha nos casos de “status neuralgicus” — caracterizado por crises dolorosas sucessivas, prolongadas e incapacitantes, que não respondem ao tratamento oral. Nessa situação, deve-se realizar a chamada hidantalização com fenitoína intravenosa na dose de 15 mg/kg, diluída em soro fisiológico e administrada lentamente em 60 a 90 minutos, sob monitorização cardíaca e hemodinâmica contínua. A resposta costuma ocorrer ainda durante a infusão. Após estabilização, o paciente deve ser mantido com anticonvulsivantes orais (carbamazepina ou oxcarbazepina), ajustando-se a dose conforme tolerância e controle clínico.

Essas opções devem ser consideradas de forma individualizada, levando em conta idade, comorbidades e tolerabilidade. A associação de fármacos de diferentes mecanismos de ação pode potencializar o efeito analgésico em casos de difícil controle.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico está indicado para pacientes com falha, intolerância ou perda de resposta ao tratamento medicamentoso, bem como para aqueles que desejam reduzir ou suspender o uso crônico de anticonvulsivantes.
As opções cirúrgicas podem ser divididas em procedimentos ablativos percutâneos, técnicas não ablativas de descompressão microvascular e abordagens complementares. A escolha depende da idade, comorbidades, etiologia (clássica, secundária ou idiopática) e preferência do paciente.

1. Descompressão microvascular (DMV) (Figura 1)

 

É o tratamento cirúrgico de escolha para pacientes com neuralgia do trigêmeo clássica, especialmente quando há compressão neurovascular demonstrada por imagem.

O objetivo é separar o vaso — geralmente a artéria cerebelar superior — do nervo trigêmeo, interpondo material isolante (Teflon ou similar) para eliminar o contato pulsátil.

• Via de acesso: craniotomia retrosigmoide, sob microscopia cirúrgica.
• Vantagens: preserva a função sensitiva do nervo e oferece as maiores taxas de remissão sustentada. Estudos mostram alívio completo da dor em 80–90% dos casos imediatamente após a cirurgia, com taxa de recorrência de 15–30% em 10 anos.
• Riscos principais: hipoestesia facial leve (5–10%), disacusia ou zumbido (2–5%), fístula liquórica e, raramente, lesão vascular ou de pares cranianos.
• Perfil ideal de paciente: indivíduos não tão idosos (abaixo de 70 anos), com boa condição clínica e imagem compatível com conflito neurovascular significativo.

 

Exemplo de uma descompressão microvascular. Em A, observamos que a artéria cerebelar superior comprime e desloca o nervo trigêmeo. Em B, após realizado a dissecção entre a artéria cerebelar superior e a raíz trigeminal. Em C, após colocado um anteparo inerte (teflon) para manter a separação. * : Nervo trigêmeo ; ** : Artéria cerebelar superior; *** : Veia petrosa superior. 

2. Procedimentos percutâneos

Indicados para pacientes idosos (acima de 70 anos), com comorbidades importantes ou sem conflito neurovascular identificável na ressonância magnética de crânio. São minimamente invasivos, realizados sob fluoroscopia, com acesso ao gânglio de Gasser através do forame oval.

As principais modalidades são:

a) Compressão por balão 

Um cateter com balão é introduzido até o gânglio trigeminal e insuflado com contraste, comprimindo seletivamente as fibras sensoriais.

• Eficácia: alívio da dor em 85–90% dos pacientes.
• Duração média do efeito: 2 a 3 anos, com possibilidade de repetição.
• Efeitos colaterais: hipoestesia facial transitória e mastigatória; raramente disestesia dolorosa.
• Vantagens: técnica rápida, segura e eficaz, especialmente para ramos V2 e V3, feita sob anestesia geral (sem dor e sem necessidade de cooperação do paciente). 

Exemplo de uma compressão do gânglio trigeminal por balão. Com uma cânula que passa através do forame oval, o cavum trigeminal é acessado. Por dentro da cânula, é passado um cateter de Fogarty 4F, que é insuflado (geralmente por 60 segundos), gerando uma lesão mecânica no gânglio / raíz trigeminal.

 

b) Termocoagulação por radiofrequência

O eletrodo é posicionado no gânglio de Gasser e realiza-se lesão térmica controlada.

• • Eficácia: semelhante à compressão por balão.
  • Vantagens: possibilidade de lesão seletiva por ramo trigeminal.

• Desvantagens: maior risco de disestesia e anestesia dolorosa quando comparado ao balão e é necessário despertar o paciente no intraoperatório, para realizar a estimulação antes de realizar a lesão. Esta necessidade pode gerar desconforto importante nos pacientes. 

3. Radiocirurgia estereotáxica

A radiocirurgia com Gamma Knife ou LINAC (acelerador linear) oferece tratamento alternativo, direcionando feixe de radiação de alta precisão ao nervo trigêmeo próximo à sua emergência do tronco encefálico.

• • Indicação: pacientes com contraindicação cirúrgica.
  • Eficácia: alívio significativo em 70–80% dos casos, com início do efeito em 4–12 semanas.
  • Desvantagens: resposta tardia e maior taxa de recidiva a longo prazo.

• Efeitos adversos: hipoestesia leve (até 10%), raramente disestesia dolorosa.

 

Resumo prático em relação a escolha das abordagens cirúrgicas

Devemos ter em mente que o único método cirúrgico capaz de promover remissão significativa e duradoura da dor é a descompressão microvascular (DMV). Estudos de longo prazo demonstram que aproximadamente 85–90% dos pacientes permanecem livres de dor após 10 anos de acompanhamento, o que consolida essa técnica como o tratamento de escolha em pacientes com menos de 70 anos e sem comorbidades relevantes.

Por outro lado, os procedimentos percutâneos — como a compressão por balão, a termocoagulação por radiofrequência e a radiocirurgia estereotáxica — proporcionam remissão temporária da dor, em geral por um período médio de 2 a 3 anos.

Do ponto de vista fisiopatológico, a neuralgia do trigêmeo decorre de um conflito neurovascular entre o nervo e um vaso adjacente (geralmente a artéria cerebelar superior) na sua zona de entrada na ponte. Assim, faz sentido que a eliminação definitiva desse contato, obtida pela DMV, resulte em alívio prolongado.
Nos procedimentos percutâneos, o objetivo é diferente: produzir uma lesão controlada no gânglio trigeminal ou na raiz sensitiva em um ponto distal ao conflito vascular. Essa lesão reduz a transmissão dos impulsos dolorosos e o fenômeno de transmissão efática, levando à melhora sintomática — ainda que temporária.

Em nossa experiência, há uma zona cinzenta entre os 60 e 75 anos, na qual tanto a DMV quanto as técnicas percutâneas podem ser justificadas, dependendo do perfil clínico, do risco anestésico e da expectativa do paciente.
Entretanto, em indivíduos mais jovens (abaixo de 60 anos), a preferência deve recair sobre a descompressão microvascular, uma vez que os procedimentos percutâneos apresentam duração limitada e, quando repetidos, aumentam o risco de hipoestesia permanente e, em casos extremos, de anestesia dolorosa.

 

Considerações Finais

 

Gostaríamos de finalizar este capítulo enfatizando algumas situações corriqueiras que frequentemente se apresentam em nossa prática clínica.

Como mencionado anteriormente, a neuralgia do trigêmeo clássica é bastante rara em pacientes com menos de 40 anos. Diante de um caso nessa faixa etária, é fundamental questionar o diagnóstico. Nesses pacientes, diagnósticos alternativos são muito mais comuns, especialmente a dor facial atípica e a neuralgia trigeminal secundária à esclerose múltipla.

Na dúvida diagnóstica, a carbamazepina pode ser utilizada como um teste terapêutico — quase todos os pacientes com neuralgia verdadeira apresentam alguma melhora, ainda que parcial, após seu uso.

Com exceção da carbamazepina, da oxcarbazepina e da fenitoína endovenosa (indicada no pronto-socorro para casos de status neuralgicus), as demais medicações atuam mais como coadjuvantes, devendo o clínico manter expectativas realistas quanto ao grau de resposta.

É importante redobrar a atenção nos casos em que a dor se localiza predominantemente no território do ramo oftálmico (V1), pois esse padrão é pouco típico da neuralgia do trigêmeo clássica e frequentemente relacionado a outras etiologias.

Por fim, lembre-se de que a dor odontogênica pode mimetizar de forma impressionante a neuralgia do trigêmeo. Sempre que houver dúvida, recomenda-se avaliação odontológica antes de iniciar tratamentos mais invasivos.

 

Referências

1. Cruccu G, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Trigeminal neuralgia: New classification and diagnostic grading for practice and research. Neurology. 2016;87(2):220–228. doi:10.1212/WNL.0000000000002840.
2. Bendtsen L, Maarbjerg S, Eide PK, et al. Trigeminal neuralgia: diagnosis and treatment. Lancet Neurol. 2023;22(4):314–326. doi:10.1016/S1474-4422(23)00020-9.
3. Maarbjerg S, Di Stefano G, Bendtsen L, Cruccu G. Trigeminal neuralgia – diagnosis and treatment. BMJ. 2015;350:h1238. doi:10.1136/bmj.h1238.
4. Zakrzewska JM, Linskey ME. Trigeminal neuralgia. BMJ Clin Evid. 2016;2016:1207. PMID: 26851165.
5. Tatli M, Satici O, Kanpolat Y, Sindou M. Various surgical modalities in the treatment of trigeminal neuralgia: literature study of respective long-term outcomes. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(3):243–255. doi:10.1007/s00701-007-1476-7.
6. Zakrzewska JM, Wu J, Mon-Williams M, et al. Evaluating the impact of trigeminal neuralgia. Pain Med. 2017;18(11):2135–2146. doi:10.1093/pm/pnw338.
7. Maarbjerg S, Wolfram F, Gozalov A, et al. Significance of neurovascular contact in classical trigeminal neuralgia. Brain. 2015;138(2):311–319. doi:10.1093/brain/awu349.
8. Love S, Coakham HB. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis. Brain. 2001;124(12):2347–2360. doi:10.1093/brain/124.12.2347.
9. Obermann M, Katsarava Z. Update on trigeminal neuralgia. Expert Rev Neurother. 2019;19(11):1027–1034. doi:10.1080/14737175.2019.1655575.
10. Cruccu G, et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2020;27(12):2228–2241. doi:10.1111/ene.14437.
11. Sindou M, Leston J, Decullier E, Chapuis F. Microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia: long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clear-cut neurovascular conflicts. J Neurosurg. 2007;107(6):1144–1153. doi:10.3171/JNS-07/12/1144.
12. Eller JL, Reddy RK, Khan J, et al. Long-term outcomes after microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 2021;88(4):713–721. doi:10.1093/neuros/nyaa536.
13. Sekula RF Jr, Frederickson AM, Jannetta PJ, et al. Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia: a prospective analysis. J Neurosurg. 2011;114(6):172–177. doi:10.3171/2010.11.JNS10788.
14. Wang DD, Yao Z, Luo Y, et al. Efficacy and safety of percutaneous balloon compression for trigeminal neuralgia: a meta-analysis of 2,363 patients. World Neurosurg. 2018;116:e428–e436. doi:10.1016/j.wneu.2018.05.046.
15. Shehata HS, Mohamed A, El-Tamawy MS, et al. Botulinum toxin type A: An effective treatment for trigeminal neuralgia. J Headache Pain. 2013;14(1):92. doi:10.1186/1129-2377-14-92.

 

Texto inteiramente conferido e atualizado pelo Dr Thiago Rodrigues, PhD, neurocirurgião, CRM 140571, RQE 59016, em 08/03/2026.